Отказ страховой в выплате при травме

Оформление медицинской страховки — простой и доступный способ свести к минимуму расходы не лечение и временную потерю трудоспособности. Но далеко не всегда страхователь достигает поставленной цели, получая отказ страховой компании от выплаты страхового возмещения.

Такой сценарий развития события сложно назвать редким и тем более — приятным. Для исправления ситуации требуется оспорить решение страховой компании, но делать это нужно грамотно и в соответствии с установленным порядком.

Шаг №1. Установление правомерности получения страховки после травмы

Первым делом требуется уточнить, при каких травмах положена страховка. Естественно, изучить информацию правильнее не после несчастного случая, а заранее.

Ответ на вопрос, при каких травмах выплачивается страховка, делится на три части.

• Первая включает обязательное страхование, которое осуществляется в рамках действующего законодательства, например, трудового. Оно предусматривает возможность получить страховку после травмы на производстве. Для этого необходимо выполнение, как минимум, двух условий: отношения сотрудника и нанимателя оформлены, при этом последний (работодатель) осуществляет социальные выплаты.
• Второй вариант получения страховки после травмы предусматривает выплату по ОСАГО пострадавшему в ДТП. В этом случае страхователю также не нужен оформленный полис. Главное — чтобы была страховка у водителя авто, виновного в аварии.
• В остальных ситуациях придется полагаться исключительно на добровольное страхование. Речь идет, например, о страховке от травм в спорте или других подобных случаях. Здесь уже необходимо наличие полиса, оформленного самостоятельно. Только при выполнении этого условия удастся получить страховку по травме в быту или в отпуске.

Шаг №2. Определение обоснованности отказа

Затем необходимо установить, насколько правомерно решение страховщика не платить клиенту. Наиболее часто случаи отказа в выплате страхового возмещения связаны со следующими причинами:

• нарушение процедуры извещения страховщика о наступлении страхового события;
• умысел клиента (бремя доказательства в подобной ситуации лежит на компании);
• невыполнение финансовых условий договора в виде выплаты взноса;
• неосторожные действия страхователя, ставшие причиной травмы.

Перечисленные основания для отказа в выплате страховой компенсации закреплены судебной практикой. Например, постановлением ФАС СЗО №А56-5833/2010 (датируется 18 января 2011 г.)

Самостоятельно разобраться в правовых нюансах взаимоотношений со страховщиком непросто. Чтобы оценить перспективы признания отказа в страховой выплате незаконными, целесообразно обратиться к профессиональному юристу, который специализируется на подобных спорах. Такой подход позволяет выработать грамотную стратегию дальнейших действий.

Шаг №3. Направление претензии страховщику

При ответе на вопрос, как получить страховку по травме, необходимо учитывать новые правила обжалования действий страховщика, которые введены в действие в течение 2019 года. В числе требований — обязательная процедура досудебного урегулирования спорной ситуации.

Первым ее этапом становится направление претензии в адрес страховой компании. В документе описывается суть проблемы и желание клиента получить страховку при травме. На ответ дается не более месяца. При отказе в выплате необходимо переходить к следующему этапу.

Шаг №4. Обращение к финансовому уполномоченному

Очередным шагом процедуры, позволяющей оспорить решение страховой компании, становится обращение к финансовому уполномоченному. Начиная с 28 ноября 2019 года, финомбудсмен, как часто называют специалиста, рассматривает в досудебном порядке все страховые споры.

Жалоба подается в бумажном или электронном формате. Срок получения ответа — 15 рабочих дней. Отрицательное для клиента решение оставляет последнему единственный возможный способ действий — обращение в суд. Положительный вердикт приравнивается к судебному решению и исполняется в принудительном порядке.

Шаг №5. Подача искового заявления

Только после выполнения всех предыдущих действий, клиенту страховой компании предоставляется право подать в суд. Оно сохраняется даже при положительном решении омбудсмена, потому что только судебные органы рассматривают споры о возмещении морального вреда. Кроме того, истец получает возможность требовать с виновной стороны штраф, неустойку и компенсацию судебных издержек.

Чем поможет страховой юрист?

Ответ на вопрос, можно ли получить страховку, получив травму, не так прост, каким кажется на первый взгляд. Самый простой способ разобраться в теме — получение консультации грамотного юриста. Потенциальным клиентам из Москвы, Балашихи и Железнодорожного доступны услуги специалистов компании «Жолудев и Партнеры».

Обращение к профессионалам — это гарантия объективной оценки перспектив дела, выбор оптимального способа, как оспорить выплаты, а также эффективная защита интересов доверителя на всех этапах мероприятия.